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GLP-1 चिकित्सा: स्वीकृति और घोषणा फ़ॉर्म | Dr Chhabra Obesity Clinic
जीएलपी-1 (GLP-1) चिकित्सा की स्वीकृति और घोषणा फ़ॉर्म
कृपया सही/पूर्ण जानकारी भरें। तारांकन (*) वाले फ़ील्ड अनिवार्य हैं।
v1.0 • Last updated: 20-Sep-2025
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ऊंचाई (से.मी.)
से.मी.
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Height (ft-in)
ft
in
वज़न (किलो)
kg
BMI
BMI अपने-आप निकलेगा
सेहत की जानकारी
क्या आप कोई दवा ले रहे हैं?
हाँ
नहीं
अगर हाँ, दवाओं की सूची लिखें
वज़न घटाने का लक्ष्य
आप कितना वज़न कम करना चाहते हैं? (किलो)
अभी तक कौन सी कोशिशें की हैं?
कसरत
डाइट
सप्लीमेंट
इंटरमिटेंट फास्टिंग
कुछ नहीं
06: निषेध स्थितियाँ
हाँ/नहीं चुनें
गैस्ट्रोपेरेसिस
पैनक्रियाटिक कैंसर
पैनक्रियाटाइटिस
टाइप 1 डायबिटीज
इंसुलिन-डिपेंडेंट डायबिटीज
मेडुलरी थायरॉइड कैंसर (परिवार)
MEN-2
इनमें से कोई नहीं
07: अन्य मेडिकल दिक्कतें
चुनें
हाई BP
हाई कोलेस्ट्रॉल
टाइप 2 डायबिटीज
स्लीप एपनिया
कुछ नहीं
08: गॉलब्लेडर/लिवर/किडनी/थायरॉइड
चुनें
फैटी लिवर
CKD स्टेज ≥3
थायरॉइड समस्या
कुछ नहीं
09: सर्जरी
10: एलर्जी
स्वीकृति और घोषणा
मुझे GLP-1 दवा के फायदे और संभावित साइड इफ़ेक्ट्स की जानकारी दी गई है।
मैंने सारे जवाब सही और सटीक दिए हैं।
दवा लेते समय सावधानियों को समझ लिया है।
मैं अपनी इच्छा से उपचार हेतु सहमत हूँ।
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* यह फ़ॉर्म इनटेक के लिए है; अंतिम निर्णय डॉक्टर द्वारा लिया जाएगा।